凍結胚・精子・卵子の保存期限更新および廃棄手続き

当院で凍結された胚・精子・卵子の保存期限は自費診療、保険診療ともに 凍結日 ^(※) から1年間 となっており、保存期間の更新は 1年ごと です。
保存更新を希望、もしくは希望されない場合でも必ずお手続きが必要となります。
以下の注意事項をご確認のうえ、必ず指定された期間内のお手続きをお願いいたします。

(※) 同一周期に凍結された卵は、全て最初の凍結日が凍結保存開始日となります。

注意事項

• 胚・精子・卵子をそれぞれ凍結保存されている場合、それぞれの同意書の提出が必要となります。
• 保存期限日が異なる凍結胚・精子・卵子は、それぞれにお手続きと更新料のお支払いが必要となります。
• 更新料に日割り、月割りはございません。
• 原則として 保存期限から1ヶ月 を過ぎた場合、お手続きはお受けできません。
• 更新手続き申請後は、いかなる場合でも 更新料の返金はできません。
• 保険診療と自費診療では、申請期間や更新料が異なりますのでご注意ください。
• 保存期限日が近づきましたら、ご登録のメールアドレスにお知らせのメールを送付致します。(※)

(※) 何らかの理由でメールが届かない場合もございます。ご自身で保存期限をご確認の上、手続きをお願い致します。

凍結保存の終了

以下のいずれかに該当する場合、凍結胚・精子・卵子は廃棄となり、今後生殖補助医療に使用できません。

1. 離婚された場合やご夫婦・パートナーのどちらかが死亡された場合、または行方不明となった場合
（※ 上記の場合は速やかに当院まで申し出てください。）
2. 患者様が生殖年齢を超えた場合
3. 妊娠により患者様の生命に危険が及ぶと予想されるような場合
4. 患者様の希望により凍結胚・精子・卵子を廃棄する場合
5. 凍結更新の手続きがされていない場合

尚、上記5項目以外にも生殖補助医療に使用できない場合があります。

保険診療による更新

保険診療による胚・精子の凍結保存期限更新（全て更新 または 一部更新）についてはこちらをご参照下さい。

1. 手続き期間
凍結保存期限満了日の翌日から14日以内に、ご夫婦揃ってのご来院 が必要です。
※ 保存期限前の手続きはできませんので、ご注意下さい。

2. 手続き方法
【全て更新される方】

• 凍結保存更新同意書 をダウンロードし、必要事項をすべてご記入ください。
• 予約ページ より【その他（体外受精）】のご予約をお取りください。
• デジタル診察券と保険証をご持参のうえご来院ください。

【一部更新し、一部廃棄される方】

• 凍結保存更新同意書 と 一部廃棄同意書をダウンロードし、必要事項をすべてご記入ください。
• 予約ページ より【その他（体外受精）】のご予約をお取りください。
• デジタル診察券と保険証をご持参のうえご来院ください。

3. 更新料

4. 注意事項

• ご郵送・お振込みでのお手続きは承っておりません。必ず ご夫婦揃ってのご来院 をお願いいたします。
• パートナーの方のみがご来院いただいた場合、保険診療での取り扱いはできません。
• 保存期限前の手続きはできません。ご注意下さい。
• ご来院時に次の治療の意思確認と治療計画（6ヶ月以内）を立てていただくことが必須となります。
• ご署名は必ずご自身でご記入ください（代筆不可）。
• 同意書のコピーが必要な場合は、ご自身でコピーをお取りください。
• お手続きが完了しましたら、ご自宅に診療費請求書兼領収書を送付いたします。

※ 手続き期間を過ぎても更新のお手続きをいただけない場合、廃棄となりますのでご注意ください。
※ 廃棄となった凍結物に関しては、異議の申し立てを一切受け付けませんのでご了承ください。
※ 妊娠等によって治療を中断される場合や遠方にお住まいのためご来院が難しい場合は、自費診療での更新となります。

5. 必要書類
下記より必要な同意書のダウンロードをお願いいたします。

【全て更新される方】
凍結保存更新同意書（胚・精子）

【一部更新し、一部廃棄される方】
一部廃棄同意書（胚・精子）

自費診療による更新

自費診療による胚・精子・卵子の凍結保存期限更新（全て更新 または 一部更新）についてはこちらをご参照下さい。

1. 手続き期間
凍結保存期限日の2ヶ月前から期限日の当日までにお手続きをお願いいたします。
【全て更新】郵送でのお手続きが可能です。
【一部更新】確認のため ご来院が必要 です。

2. 手続き方法
【全て更新される方】

• 凍結保存更新同意書 をダウンロードし、必要事項をすべてご記入ください。
• 凍結保存更新同意書 を当院までご郵送ください。
• 更新料は、お振込でのお支払いをお願いいたします。

ご郵送先	〒150-0042 東京都渋谷区宇田川町20-11 渋谷三葉ビル4階 田中レディスクリニック渋谷　 同意書受理係　宛て
お振込先	田中レディスクリニック渋谷　田中 慧 みずほ銀行　渋谷中央支店　（普）2385296

【一部更新し、一部廃棄される方】
一部更新を希望される方は、確認のためご来院が必要 です。

• 凍結保存更新同意書 と 一部廃棄同意書 をダウンロードし、必要事項をすべてご記入ください。
• 予約ページ より【その他（体外受精）】のご予約をお取りください。
• デジタル診察券と保険証をご持参のうえご来院ください。

3. 更新料

4. 注意事項

• ご署名は必ずご自身でご記入ください（代筆不可）。
• 同意書のコピーが必要な場合はご自身でコピーをお取りください。
• お手続きが完了しましたら、ご自宅に診療費請求書兼領収書を送付いたします。

※ 手続き期間を過ぎても更新のお手続きをいただけない場合、廃棄となりますのでご注意ください。
※ 廃棄となった凍結物に関しては、異議の申し立てを一切受け付けませんのでご了承ください。

5. 必要書類
下記より必要な同意書のダウンロードをお願いいたします。

【全て更新される方】
凍結保存更新同意書（胚・精子）
凍結保存更新同意書（卵子）

【一部更新し、一部廃棄される方】
一部廃棄同意書（胚・精子）
一部廃棄同意書（卵子）

凍結物の廃棄

保険診療または自費診療による凍結胚・精子・卵子の廃棄（全て廃棄）についてはこちらをご参照ください。

1. 手続き期間
凍結保存期限日の2ヶ月前から期限日の当日まで、郵送でのお手続きが可能です。

2. 手続き方法

• 廃棄同意書 をダウンロードの上、必要事項をすべてご記入ください。
• 廃棄同意書 を当院までご郵送ください。

ご郵送先	〒150-0042 東京都渋谷区宇田川町20-11 渋谷三葉ビル4階 田中レディスクリニック渋谷 同意書受理係　宛て

3. 注意事項

• ご署名は必ずご自身でご記入ください（代筆不可）。
• 同意書のコピーが必要な場合は、ご自身でコピーをお取りください。

※ 手続き期間を過ぎても更新のお手続きをいただけない場合、廃棄となりますのでご注意ください。
※ 廃棄となった凍結物に関しては、異議の申し立てを一切受け付けませんのでご了承ください。

4. 必要書類
下記より必要な同意書のダウンロードをお願いいたします。

廃棄同意書（胚・精子）
廃棄同意書（卵子）